15-17 Ekim 2009 tarihinde Manisa Tabip Odası, İzmir Tabip Odası, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ve Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı tarafından ortaklaşa düzenlenen 6. Temel Sağlık Hizmetleri Kongre programı içinde yer alan “Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) Çalıştayı” üç paralel salonda 40 kişini katılımıyla gerçekleştirildi. Bu üç salonda, “TSM’lerin Görev Tanımı”, “TSM’lerin Sorunları” ve “TSM’lerin ASM’ler ve diğer sağlık kuruluşlarıyla eşgüdümü” konuları tartışıldı. Bu çalışma gruplarının raporları Bülent Kılıç ve Erhan Eser tarafından derlenerek aşağıdaki birleştirilmiş rapor oluşturulmuştur.

Grup çalışmaları,  Toplum Sağlığı Merkezlerine (TSM) ait sorunların salt TSM’ye özgü bir sorun olarak değerlendirmekten öte, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir sonucu olarak ve bir sistem sorunu olarak değerlendirmek gerektiği konusunda bir görüş birliği ile başlanmıştır. Diğer taraftan bu çalıştayın konusunun “Toplum Sağlığı Merkezleri” olmasına rağmen, bütüncül olması gereken hizmet sunumunun ayrıştırılmış parçası olan Aile Hekimliği Merkezleri konusunun da tartışmanın ve düşünce sistematiğinin dışında bırakılmaması gerektiği önemle vurgulanmış ve katılımcılar tarafından benimsenmiştir. Ayrıca terminolojiyle ilgili olarak bazı yaklaşımları önerilmiştir. Bunlar, “Aile Hekimi” yerine aile sağlığı elemanını da içeren “Aile Sağlığı Birimi” (ASB) teriminin kullanılması gerektiği, ASM olarak kısaltılmış olan Aile Sağlığı Merkezlerinin, bir örgütlenme birimi olmaktan çok, çoğu zaman birbirleri ile hiçbir işbirliği ve eşgüdümü olmayan birden fazla ASB’nin içinde yer aldığı fiziki yapılar olduğuna değinildi. Aile Sağlığı Merkezleri adında bir örgütlenme biriminde söz edebilmenin ancak ASB’leri “Grup Uygulaması” biçiminde (ASB’lerin ortak donanım, personel, ve sorumluluk ve işbirliği içinde) çalışmaları ile mümkün olabileceği vurgulandı. ASB’lerin öncelikle çalıştıkları “ASM bölgesi” dışındaki kişilerle sözleşme yapmamaları, en azından –ve mutlaka- ASB’lerinin (kayıtlı insanların insanları çalışma ortamı zorunlulukları dışında) kendi TSM bölgeleri dışından sözleşme yapamamaları gerektiği dile getirilmiştir.

Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) Görev Tanımı:

Varolan Durum:

TSM görev tanımı iyi yapılmamıştır. TSM’ler aile hekimliği uygulamasındaki sorumlusu belli olmayan işleri yapan bir örgütlenme birimi değildir. TSM’nin yönetim birimi mi, yoksa hizmet birimi mi olduğu konusunda belirsizlikler halen sürmektedir. Her ilde değişik uygulamalar sürerken TSM’ler açısından da aynı ilde ilçeler arasında bile uygulama farklılıkları bulunmaktadır. TSM hekimlerinin okul sağlığı, çevre sağlığı gibi temel hizmetlerin yanında yeşilkart işlemleri, reçete kontrolü, bazı kurullara katılım gibi diğer işler de listelendiğinde yaklaşık 40 kadar başlıktan oluşan çok sayıda görevi bulunmaktadır. Aile hekiminin yapması veya sonuçlarından mutlaka bilgi sahibi olması gereken bireye yönelik hizmetler, evlenme izin belgesi, ölüm raporu, silah raporu vb birçok hizmet TSM’ye verilmiştir.

Ne olmalı?:

Öncelikle TSM’ler bölge temelli idari ve sağlığı geliştirici yapılar olarak tanımlanmalı, TSM’ler (ulusal programlar dahil)hiçbir şekilde sağaltım hizmeti vermemelidir.

TSM lerin sorumluluk alanı kapsamında,

·        TSM’inin voğrafi bölgeye dayalı tanımlanmış nüfusu olmalı,

·        Her ilçede en az 1 TSM yapılandırılmalı, nüfusu 100 bini aşanlarda 100 binin katları için bir ek TSM  kurulmalıdır. Nüfus hiçbir şekilde (metropoller dahil) 50 bini aşmamalıdır.

·        Sağlık Grup Başkanlığı (SGB) ilin üst örgütlenme birimi ile idari ilişkiyi sürdürebilmek açısından bu işleve sınırlı olmak üzere korunmalıdır.

TSM’ler kendi sorumluluğu altındaki bölgenin idari–mali işlerini üstlenecektir. Bu çerçevede,

·        ASB’ler üzerinden periyodik olarak bildirilen ve bölgede kendi ürettiği (demografik vb.) verilerin sürveyansını,

·        ASB hizmet denetimlerini,

·        Kendi bölgesindeki sağlığı geliştirme alanındaki çalışma planı ve programlarını,

·        ASB’lerle işbirliği içinde, bulaşıcı hastalıkların kontrolü (sürveyans, salgın yönetimi ve filyasyon) hizmetlerini yürütür.

TSM, Bölgenin;

·        üreme sağlığı hizmetlerinin planlanması

·        çevre sağlığı

·        olağandışı durumlar

·        sosyal çalışma

·        okul sağlığı hizmetlerinin planlanması ve yürütülmesi

·        Ulusal programların ve diğer Sağlığı geliştirme programlarının yürütülmesi

konularında birincil sorumluluk ve yetkileri üstlenir.

Gruplar, TSM lerinin

·        Veremle savaş (hastane mi, VSD mi?)

·        Diğer dikey örgütlenmeler TSM içine mi  alınmalı?

·        tanı teknolojisi (lab.  ve görüntüleme) hizmetlerini sunup sunmayacağı konusunda ortak görüş birliğine varamamışlardır.

Grupların TSM-ASB görev çakışmaları açısından dile getirdikleri konulara gelince:

Evlenme belgelerinde belirli laboratuvar işlemleri gerektiği için TSM’ler yetkili olabilir ancak aile hekiminin de kendi izlediği bireylerin sağlık durumlarını bilmesi ve gerektiğinde genetik danışmanlık yapabilmesi açısından sistematik olarak bilgilendirilmesi gerekmektedir. Benzer şekilde defin ruhsatını da aile hekimi vermeli ancak hastanın ölümü nedeniyle aile hekiminin müdahil olabileceği durumlarda bu rapor TSM tarafından verilmelidir. Silah raporu vb. kişinin psikososyal durumuna bağlı olan belgelerin de aile hekimi tarafından verilmesi daha uygun olacaktır. Bu nedenle TSM hizmetlerinin yürütülmesiyle ilgili kapsamlı bir yönerge biran önce hazırlanmalıdır.

Halihazırda çıkacağı söylenen ancak henüz daha onaylanmamış olan yönerge taslağı üzerine şu görüşler dile getirilmiştir:

·        Yönergede, bu çalıştayda TSM’lere yüklenen hizmetlerin birçoğu içerilmekle birlikte bu görevlerin nasıl yürütüleceğinden söz edilmemektedir.

·        Bu metin, bir yönerge olmaktan çok bir görev tanımı ve insangücü tanımı belgesidir. Yönrgenin gözlenen en önemli eksiği budur.

·        TSM’nin sistem içindeki yerini ve işleyişini (ASB’lerle ilişkiler, diğer TSM’ler, 2. basamak ile ilişkiler, sağlığı geliştirme programlarının nasıl yürütüleceği) tanımlamaktan uzak bir dokumandır.

·        Yönergede TSM hekimlerine yüklenen (her ne kadar ASM’lerden destek alınır dense de) aşağıdaki görevlere cevap olarak:

§         Adli hizmetlerde TSM hizmet sunmaz, hizmeti düzenler

§         Acil hizmetlerde TSM hizmet sunmaz, hizmeti düzenler

görüşleri ağırlık kazanmıştır.

Özelleşmiş TSM’ler:

Standart TSM’ler yanında bazı alanlarda özelleşmiş TSM’ler de olabilir. Örneğin iş sağlığı hizmetlerinin yoğun verilmesi gereken sanayi bölgelerinde TSM iş sağlığı alanında donanım ve ekibe sahip olabilir. Ana çocuk sağlığı hizmetlerinin ön plana çıktığı bölgelerde; yaşlı nüfusun yoğun olduğu  bölgelerde değişik insangücü ekibe eklenebilir. Ancak bu özelleşmiş TSM’ler yeni dikey örgütlenmeler yaratmamalıdır.

TSM Personelinin Niteliği/Kadrolar:

Deneyimli yöneticilerin yönetim görevlerinden ayrılmaları özellikle TSM’ler açısından sorunlara neden olmaktadır. TSM’lerde sağlık ocağı döneminden yetişme deneyimli hekimler bulunmaktadır ancak bir çok ilde yeni mezun ve deneyimsiz hekimler TSM’lere verilmektedir. Özellikle birinci basamak deneyimi olmayan yönetici pozisyonundaki hekimler TSM’lerde, hem yönetim hem de hizmet sunumu açısından eksiklere yol açmaktadır. Ayrıca personel açısından bazı bölgelerde kadro fazlası, bazı bölgelerde kadro azlığı bulunmaktadır ve buna bağlı olarak sıklıkla TSM dışı geçici görevlendirmeler gerçekleştirilmektedir. Bu görevlendirmeler cezaevi hekimliği, adliyede gözaltı giriş-çıkış raporları, adli rapor yazımı, izin alan aile hekimi yerine görevlendirme, yazlık bölgede il dışından gelen bölge dışı hastalara bakmak üzere görevlendirme, periferde personel sayısı az olan TSM’lere görevlendirme gibi oldukça çeşitli görevlerdir. TSM’de iş matrikslerine göre personel işgücünün belirlenmesi gerekir. 

Motivasyon düşüklüğü/tükenmişlik:

TSM’de çalışan tüm personel özellikle de hekimler kendilerini boşluğu dolduran bir “yama” gibi tanımlamaktadır. Birkaç gün sonra görevlendirileceği yeri bilememek, gelecek ile ilgili öngörülerinin olamaması iş doyumunu ve motivasyonlarını etkilemektedir. Kendilerini yalnız ve mutsuz hissetmektedirler. Ayrıca TSM çalışanlarının özlük hakları oldukça yetersiz düzeydedir. TSM’de çalışanların aylık gelirleri maaş ve kısmen performans gelirinden oluşmaktadır. Gelirleri birinci basamakta sağlık hizmeti veren aile hekimlerine göre kıyaslandığında oldukça düşüktür. TSM hekimlerinin aylık gelirleri bir an önce en az aile hekimlerinin düzeyine çıkarılmalıdır.

TSM ve ASM Bölgeleri:

TSM ve ASM nüfusları birbirini kapsamamaktadır. Sağlık düzeyi göstergeleri hesaplanırken çoğunlukla payda sorunu yaşanmaktadır. Bir çok gösterge ASM ve TSM’ler tarafından tam olarak hesaplanamamaktadır. Örneğin nüfus tespiti yeterli değildir. Bulaşıcı hastalıkların, salgınların  erken tespiti zorlaşmıştır. Sağlık hizmetlerinin planlanması ve yürütülmesinde bölgesel değil, il düzeyinde verilerin toparlanması, her aile hekiminin bölge dışından da kendisine bağlı bireylerin kayıtlı olmasına bağlı olarak sıkıntılar yaşanmaktadır. Bölgeye ait gerçekçi bir planlama gerçekleştirme olasılığı çok düşüktür. Bu nedenle aile hekimleri TSM bölgesi dışından bireylerle sözleşme yapmamalıdır. TSM bölgesinin nüfusunun bağlı ASM’ler açısından bütünlük oluşturması çok önemlidir. Ek olarak ASM’nüfusunun da kendi içinde bir bütünlük oluşturması seçeneği gündeme getirilmelidir. Yukarıda da söz edildiği gibi, ASM’de çalışan aile hekimleri bir grup/ekip olarak çalışabilir. TSM/ASM bölgesiyle ile ilgili uyuşmazlık sorunları bilgisayar yazılımlarıyla ortadan kaldırılamayacak kadar büyüktür.

TSM/ASM Eşgüdüm ve Denetimi:

TSM-ASM arasındaki hiyerarşi bir an önce tanımlanmalıdır. TSM’nin ASM üzerinde bir yönetim birimi olması gerekmektedir. ASM’lerin TSM’ler tarafından denetlenmesi sonrasında ortaya çıkan eksikliklerin karşılığında ne yapılacağı belirlenmiş olmalıdır. TSM tarafından düzenli toplantılarla ASM’lere geri bildirimler yapılmalıdır. ASM ile TSM’nin performans değerlendirmesinin bütünleşmesi ve bu yolla bir ekip algılamasının oluşturulması gerekmektedir. Ayrıca aile hekimlerinin denetim, ekip anlayışı ve eşgüdüm konusunda algılamalarının ortaya çıkarılması için niteliksel bir araştırma yapılması faydalı olabilir. Bölgede kayıt altına alınmamış risk gruplarının (gebeler, bebeklerin) varlığı gibi durumlarda denetim sonuçlarının üst düzeye iletilmemesi/iletilmek istenmemesi gibi sorunlarla karşılaşılmaktadır. Bunun nedeni TSM hekimlerinin yaptırım gücünün az olmasıdır. Bu durum denetimlerin etkinliğini azaltmaktadır. Nicelik ve nitelik açısından yeterli olmayan veriler ve veri güvenliği yanında denetimlerin standart olarak gerçekleştirilememesi sorunları yaşanmaktadır. TSM çalışanlarının denetim açısından yetkinliği sorunu bulunmaktadır. Denetçilerin sürekliliği yoktur. Denetim kriterleri, denetçilerin yetkinlik, yetki, yaptırım gibi konuları iyi belirlenmemiştir. 

               Üniversitelerle İşbirliği:

               Bilindiği ve yasasında da belirtildiği gibi Aile Hekimliği adı altında sözü edilen yeni örgütlenme yapısı bir “pilot” uygulamadır ve sık aralıklarla izlenmeli, değerlendirilmeli ve bu modelin ülkemize uygun bir örgütlenme modeli olup olmadığı ile ilgili verilere dayalı kanıtlar üretilmelidir. Bunu Sağlık Bakanlığı gerek kendi birimlerinden üretilen verileri kendisi değerlendirerek gerekse bilim kamuoyu ile paylaşarak şeffaflık içinde yerine getirmekle yükümlüdür. Bu alanda güvensizlik ve gizlilik söz konusu olmamalıdır. Rutin bildirim sisteminden elde edilemeyen veriler ise alan araştırmaları ile elde edilmelidir. Bu konuda doğal görev ve sorumluluk bilim kuruluşlarının ve başta üniversitelerindir. Sağlık Bakanlığı rutin bilgi üretmemek ya da bu bilgileri toplumun diğer ilgili kesimleri ile paylaşmamak durumunda, üniversiteler ise gerektiğinde rutin bilgileri, saha araştırmaları ile tamamlamadıkları durumunda toplum karşısında sorumlu duruma düşerler.

               Gerek Aile hekimliği pilot uygulama illerinin bazılarında gerekse diğer bazı illerde üniversitelerin saha araştırmaları ve sağlık hizmet araştırmaları yürütmeleri konusunda Sağlık Bakanlığı taşra teşkilatı tarafından doğrudan veya dolaylı engeller çıkarıldığı gözlenmektedir. Sağlık gibi kamuya mal olmuş alanlarda tüm tarafların katkıları ancak bu düzeneğin (sahada etik sınırlar içinde araştırmalar yaparak)  çalıştırılabilmesi ile mümkün olabilir. Bazı illerde gözlenen, İl Sağlık Müdürlüklerinin (Sağlık Bakanlığının), halk sağlığı araştırmacılarının (üniversitelerdeki) TSM ve ASM hizmetleriyle ilgili olarak araştırmalar yapmasına engel olma durumuna bir son verilmeli, sürecin geldiği aşama bilimsel olarak değerlendirilerek buna göre yeni öneriler geliştirilmelidir.